Formular pentru loteria vizelor

Varianta regionala - Oltenia

Formular tip

1. Numele: ________________ (ultimul)

2. Prenumele: (_)Vasile (_)Vasilica (_)Gheorghe (_)Gherghina (_)Ion (_)Ionica (bifati paranteza corespunzatoare)

3. Virsta: ____

4. Sexul: ____ M _____ F _____ Nu este cazul

5. Masura la gumari: ____ Stingul ____ Dreptul

6. Ocupatia: (_)Gradinar (_)Posesor cazan tuica (_)Vinator (_)Fara ocupatie

7. Numele sotiei: __________________________

8. Gradul de rudenie cu sotia : (_)Sora (_)Frate (_)Matusa (_)Var/vara (_)Fiica vitrega

9. Numarul de copii cu care urmeaza sa locuiti: ___ Din care, ai dumneavostra: ___

10. Numele mamei: _________________ Numele tatalui:_________________ (Daca nu sunteti sigur, lasati necompletat)

11. Educatie: __1 __2 __3 __4 (Incercuieste ce clasa primara maxima absolvisi, si de cate ori )

12. Sunteti (_)proprietar la, sau luati cu (_)chirie gradina de zarzavat? (Bifati paranteza care se potriveste) ___ Numarul de tigani care va sunt vecini ___ Cati butuci de vita de vie aveti plantati in curtea din fata ___ Cati butuci de vita de vie aveti plantati in curtea din spate

13. Carti tinute in casa: (_) cartea de imobil (_) nu am telefon (_) nu stiu sa scriu/scriu numai cand vreau io

14. De la ce post de radio aflati ora exacta? ___Radio Craiova ____Altul

15. Modelul si anul de fabricatie al masinii personale: 194____ ___Cu antena ___Fara antena

16. Aveti acasa cazan clandestin de facut tuica? (_) Da (_) Nu;

17. Daca nu, va rugam explicati: ___ De cate ori ati fost la Bucuresti? ___ De cate ori ati umblat cu minerii? ___ De cate ori ati fost cu minerii la Bucuresti?

18. Cat de des faceti baie: (_) Saptaminal (_) Lunar (_) Nu este cazul

19. Indicati cat veti dona la urmatoarele partide/grupari: ________PRM ________PDSR ________PUNR ________PCR ________PMR

20. Culoarea ochilor: (_) Negru (_) Negru inchis (_) Negru foarte inchis (_) Negru intens (_) Nu este cazul

21. Ce bautura obisnuiti: (_) Tuica (_) Cocartz (_) "Matinal"

22. Cat de departe de gradina e drumul national? (_) 1 kilometru (_)Cativa kilometri (_) nu stiu

23. Cum va incalziti iarna? (_)foc de lemne (_)gaze (_)cu cateaua (_)nu este cazul

24. Cum va procurati apa de baut? (_)din casa (_)o iau de la pompa (_)nu folosesc

25. Cati ardei iuti mincati: ___ inainte de fiecare masa ___ inainte de fiecare tuica ___ inainte de masa si in timpul mesei ___ in loc de masa